Hyperkaliémie et IC

L'hyperkaliémie est une affection fréquente chez vos patients insuffisants cardiaques, qui peut compromettre la thérapie par inhibiteurs du SRAA

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LE TRAITEMENT PAR INHIBITEURS DU SRAA EST VITAL

LE RISQUE D’HYPERKALIÉMIE EST EXACERBÉ PAR LES INHIBITEURS DU SRAA

L’HYPERKALIÉMIE MÈNE À UNE UTILISATION SOUS-OPTIMALE DES INHIBITEURS DU SRAA

LES POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES ACTUELLES DE L’HYPERKALIÉMIE CHRONIQUE SONT LIMITÉES

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Hyperkaliémie et IC

LE TRAITEMENT PAR INHIBITEURS DU SRAA EST VITAL

Les objectifs du traitement chez les patients souffrant d’IC sont d’améliorer leur état clinique, leur capacité fonctionnelle et leur qualité de vie, d’éviter une hospitalisation et de réduire leur mortalité.3 

  • De nombreuses études de référence ont montré que les inhibiteurs du SRAA permettaient de diminuer la mortalité et la morbidité et étaient associés à des taux moindres d’hospitalisation chez les patients atteints d’IC.4-10
  • Les inhibiteurs du SRAA constituent le fondement du traitement de l’IC. Leur utilisation à la dose tolérée la plus élevée est recommandée par plusieurs organismes.3,11

IEC

HOPE (N=3,577)4
SOLVD (N=2,569)5

25%

Diminution du critère d’évaluation combiné comprenant l’IM, l’AVC ou la mortalité CV chez les patients présentant un risque CV élevé4

26%

Diminution du risque d’hospitalisations liées à l’IC ou de la mortalité chez les patients présentant une IC congestive5

Sartans

CHARM (N=7,599)6

16%

Diminution du risque de mortalité CV ou d’hospitalisation due à l’IC chez les patients atteints d’IC6

ARM

RALES (N=1,663)7
EMPHASIS (N=2,737)8

30%

Diminution du risque de mortalité chez les patients atteints de HFrEF7

41%

Amélioration de la classe NYHA7

35%

Diminution de la fréquence des hospitalisations pour une aggravation de l’HFrEF7

37%

Diminution du risque de mortalité CV ou d’hospitalisation due à l’HFrEF8

ARNis

PARADIGM-HF (N=8,442)9
PARAGON-HF (N=4,822)10

21%

Diminution du risque d’hospitalisation chez les patients atteints d’HFrEF9

20%

Diminution du risque de mortalité CV chez les patients atteints d’HFrEF9

15%

Diminution du risque d’hospitalisations dues à l’IC chez les patients atteints d’HFpEF10
HR 0.85; 95% CI, 0.72–1.00

5%

Diminution du risque de mortalité CV chez les patients atteints d’HFrEF9
HR 0.95; 95% CI, 0.79–1.16

LE RISQUE D’HYPERKALIÉMIE EST EXACERBÉ PAR LES INHIBITEURS DU SRAA

L’utilisation des inhibiteurs du SRAA recommandés par les directives a été citée comme l’un des facteurs principaux d’apparition d’une hyperkaliémie chez les patients atteints d’IRC.12

  • Dans de nombreux essais cliniques, l’utilisation des inhibiteurs du SRAA était associée à une augmentation du risque d’hyperkaliémie malgré l’exclusion des groupes à haut risque.1,8,9,13

L’utilisation d'inhibiteurs du SRAA a été associée à une augmentation du risque d’hyperkaliémie dans de nombreux essais cliniques13

Bar chart: heart failure trials show RAASi linked to higher hyperkalaemia risk
Bar chart: heart failure trials show RAASi linked to higher hyperkalaemia risk

Impact des inhibiteurs du SRAA sur le système rénine-angiotensine-aldostérone12

Diagram: impact of RAASi on renal function
Diagram: impact of RAASi on renal function
AUGMENTATION DU RISQUE D’HK
DANS LES ESSAIS CLINIQUES
IMPACT DES INHIBITEURS DU SRAA SUR LE
SYSTÈME RÉNINE–ANGIOTENSINE–
ALDOSTÉRONE

L’HYPERKALIÉMIE MÈNE À UNE UTILISATION SOUS-OPTIMALE DES INHIBITEURS DU SRAA

Les directives actuelles recommandent la diminution de la dose d’inhibiteurs du SRAA ou leur interruption si une hyperkaliémie persistante pose problème.3,14,15 Par conséquent, l’hyperkaliémie motive souvent l’arrêt du traitement par inhibiteurs du SRAA.2

  • Dans une grande étude menée en Suède,16 près de la moitié des patients a arrêté la prise d’ARM après un épisode d’hyperkaliémie survenant pendant la première année de traitement. Chez la plupart des patients, le traitement n’a pas été repris au cours de l’année suivante. Chez 23% des patients, l’utilisation concomitante d’IEC/sartans a été interrompue.

Le traitement par inhibiteurs du SRAA est souvent suspendu à cause de l’hyperkaliémie2

7,092
Patients
externes

63.1
Âge
moyen

82%
Classe
NYHA II/III

Comorbidités
initiales

icon

64.6%
atteints
d’hypertension
artérielle

icon

34.3%
atteints
de diabète

icon

17.8%
atteints
d’IRC

Graphic: RAASi therapy is often withheld due to hyperkalaemia
Graphic: RAASi therapy is often withheld due to hyperkalaemia
Graphic: RAASi therapy is often withheld due to hyperkalaemia

Informations sur l’étude
QUALIFY était une étude longitudinale prospective internationale menée chez des patients externes présentant une IC chronique et recrutés 1 à 15 mois après une hospitalisation due à l’IC

Toutefois, la diminution ou l’arrêt des inhibiteurs du SRAA est associé à une augmentation du risque de mortalité et de morbidité17-19 et à une augmentation de la probabilité d’hospitalisation.18 

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Ainsi, les médecins font face à un dilemme: utiliser des inhibiteurs du SRAA et accepter l’hyperkaliémie ou réduire/diminuer les inhibiteurs du SRAA et accepter des résultats cliniques plus mauvais

Ce qu’il faudrait, c’est un traitement qui permettrait aux patients atteints d’IC de continuer de bénéficier du traitement par inhibiteurs du SRAA tout en maintenant un contrôle à long terme fiable et prévisible du K+ sérique.

Le risque de mortalité double quand les inhibiteurs du SRAA sont diminués ou arrêtés17

Bar chart: mortality risk in HF doubles when RAASi is reduced or stopped

LES POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES ACTUELLES DE L’HYPERKALIÉMIE CHRONIQUE SONT LIMITÉES

Les stratégies thérapeutiques à court et à long terme sont essentielles à la prise en charge de l’hyperkaliémie.20 Toutefois, les possibilités actuellement disponibles sont principalement axées sur les soins courants et d’urgence, et il existe de fortes restrictions associées aux possibilités thérapeutiques actuelles de l’hyperkaliémie chronique:20

Image: current treatment options for chronic hyperkalaemia are limited

Les modifications alimentaires peuvent limiter la consommation d’aliments sains,21 et, pour les patients qui suivent déjà un régime restrictif, il peut être très difficile de respecter des modifications alimentaires supplémentaires.22,23 Les effets des interventions alimentaires sur les résultats ne sont pas certains22

Image: current treatment options for chronic hyperkalaemia are limited

Les chélateurs de K+ traditionnels (polystyrène sulfonate sodique ou calcique) peuvent être associées à des effets secondaires GI menaçant le pronostic vital24,25 et peuvent ne pas convenir aux personnes incapables de tolérer une augmentation du Na+ (polystyrène sulfonate)25

Image: current treatment options for chronic hyperkalaemia are limited

Les diurétiques de l’anse à la dose la plus faible possible sont recommandés pour la prise en charge symptomatique de la congestion chez les patients atteints d’HFrEF26

Utilisés dans la prise en charge de l’hyperkaliémie, ils peuvent diminuer la pression artérielle et avoir des effets néfastes sur la fonction rénale, la contraction et le volume plasmatique26 

Leur utilisation peut aussi entraver la titration à la hausse des doses d’IEC/sartans recommandées par les directives26

Dans une étude observationnelle en situation réelle, la diminution de la dose de diurétiques de l’anse a été associée à de meilleurs résultats cliniques vs aucune diminution de la dose, mais 76% des patients ont continué de prendre la même dose, contrairement aux directives27

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Jusqu'à récemment, il n'existait pas de possibilité fiable à long terme de prise en charge de l’hyperkaliémie chronique permettant aux patients de continuer le traitement par inhibiteurs du SRAA aux doses cibles20

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Références et notes de bas de page

IEC, inhibiteur de l’enzyme de conversion; IC, intervalle de confiance; IRC, insuffisance rénale chronique; HK, hyperkaliémie; IC, insuffisance cardiaque; K+, ions potassium; SRAA, système rénine-angiotensine-aldostérone; ARNi, Inhibiteur du récepteur de l'angiotensine-néprilysine; CHARM, Candesartan in Heart Failure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity; CONSENSUS, Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study; CV, cardiovasculaire; EMPHASIS, Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study; EPHESUS, Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study; HFpEF, insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée; HFrEF, insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite; HOPE, Heart Outcomes Prevention Evaluation; HR, hazard ratio; I-PRESERVE, Irbesartan in HF patients with a preserved ejection fraction; IM, infarctus du myocarde; ARM, antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes; NYHA, New York Heart Association; PARADIGM, Prospective Comparison of ARNi with ACEi to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity; PARAGON, Prospective Comparison of ARNi with ARBi Global Outcomes in HF with Preserved Ejection Fraction; QUALIFY, The Quality of Adherence to Guideline Recommendations for Life-saving Treatment in Heart Failure; RALES, Randomized Aldactone Evaluation Study; SOLVD, Studies of Left Ventricular Dysfunction; TOPCAT, Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist.;

Références: 

1. Thomsen RW, et al. J Am Heart Assoc 2018;7(11):e008912. 2. Komajda M, et al. Eur J Heart Fail 2016;18(5):514−22. 3. Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016;18(8):891−975. 4. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355(9200):253−9. 5. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325(5):293−302. 6. Desai AS, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50(20):1959–66. 7. Pitt B, et al. N Engl J Med 1999;341(10):709−17. 8. Zannad F, et al. N Engl J Med 2011;364:11–21. 9. McMurray JJ, et al. N Engl J Med 2014;371(11):993−1004. 10. Solomon SD, et al. N Engl J Med 2019;381(17):1609−20. 11. Yancy CW, et al. Circulation 2017;136(6):e137−e161. 12. Palmer BF. N Engl J Med 2004;351(6):585−92. 13. Tromp T, van der Meer P. Eur Heart J 2019;21(Suppl A):A6−11. 14. Yancy CW, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62(16):e147−e239. 15. Lindenfeld J, et al. J Card Fail 2010;16(6):e1−e194. 16. Trevisan M, et al. Eur J Heart Fail 2018;20(8):1217−26. 17. Epstein M, et al. Am J Manag Care 2015;21(11 Suppl):S212−S220. 18. Ouwerkerk W, et al. Eur Heart J 2017;38(24):1883−90. 19. Martens P, et al. Acta Cardiol 2020; doi: 10.1080/00015385.2020.1771885. 20. Dunn JD, et al. Am J Manag Care 2015;21(15 Suppl):S307−S315. 21. National Kidney Foundation. The DASH Diet. Available at: kidney.org/atoz/content/Dash_Diet (accessed July 2020). 22. Palmer SC, et al. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD011998. 23. Vendramini LC, et al. Braz J Med Biol Res 2012;45(9):834−40. 24. Information professionnelle Resonium®A: www.swissmedicinfo.ch. 25. Information professionnelle Sorbisterit®: www.swissmedicinfo.ch. 26. Ter Maaten JM, et al. Clin Res Cardiol 2020;109(8):1048−59. 27. Kapelios CJ, et al. Eur J Heart Fail 2020; doi: 10.1002/ejhf.1796.