Herausforderung Hyperkaliämie bei HF

Hyperkaliämie ist ein weit verbreiteter Zustand bei Ihren Patienten mit Herzinsuffizienz und kann die positive Wirkung der Therapie mit RAAS-Inhibitoren gefährden.

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DIE THERAPIE MIT RAAS-INHIBITOREN IST LEBENSWICHTIG

Die Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz zielt darauf ab, ihren klinischen Status, ihre körperliche Belastbarkeit und Lebensqualität zu verbessern sowie eine Spitaleinweisung zu verhindern und die Mortalität zu senken.3 

  • Zahlreiche wegweisende Studien belegen, dass RAAS-Inhibitoren die Mortalität und Morbidität senken und bei HF-Patienten zu geringeren Hospitalisierungsraten führen.4-10
  • RAAS-Inhibitoren sind die Schlüsseltherapie bei HF. Ihr Einsatz in der höchsten verträglichen Dosierung wird von vielen Organisationen empfohlen.3,11

ACEi

HOPE (N=3,577)4
SOLVD (N=2,569)5

25%

Verringerung beim kombinierten Endpunkt von Herzinfarkt (MI), Schlaganfall und kardiovaskulärer Mortalität bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko4

26%

Risikoreduktion bei HF-bedingten Hospitalisierungen sowie der Mortalität bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz5

ARB

CHARM (N=7,599)6

16%

Risikoreduktion bei kardiovaskulärer Sterblichkeit und HF-Hospitalisierungen bei Herzinsuffizienz-Patienten6

MRA

RALES (N=1,663)7
EMPHASIS (N=2,737)8

30%

Reduktion des Mortalitätsrisikos bei Patienten mit HFrEF7

41%

Verbesserung der NYHA-Klasse7

35%

Niedrigere Hospitalisierungshäufigkeit aufgrund sich verschlimmernder HFrEF7

37%

Risikoreduktion bei kardiovaskulärer Sterblichkeit und Hospitalisierungen wegen HFrEF8

ARNi

PARADIGM-HF (N=8,442)9
PARAGON-HF (N=4,822)10

21%

Reduktion des Hospitalisierungsrisikos bei Patienten mit HFrEF9

20%

Reduktion des kardiovaskulären Mortalitätsrisikos bei Patienten mit HFrEF9

15%

Reduktion des HF-bedingten Hospitalisierungsrisikos bei Patienten mit HFpEF10
HR 0.85; 95% CI, 0.72–1.00

5%

Reduktion des kardiovaskulären Mortalitätsrisikos bei Patienten mit HFpEF10
HR 0.95; 95% CI, 0.79–1.16

RAAS-INHIBITOREN ERHÖHEN DAS HYPERKALIÄMIE-RISIKO

Die leitlinienkonforme Verwendung von RAAS-Inhibitoren wurde als wichtiger Faktor für die Entwicklung einer Hyperkaliämie bei HF-Patienten genannt.12

  • In mehreren klinischen Studien ergab sich auch nach dem Ausschluss von Risikogruppen ein Zusammenhang zwischen dem Einsatz von RAAS-Inhibitoren und einem erhöhten Hyperkaliämie-Risiko.1,8,9,13

Verschiedene klinische Studien zeigen ein erhöhtes Hyperkaliämie-Risiko in Zusammenhang mit RAAS-Inhibitoren13

Bar chart: heart failure trials show RAASi linked to higher hyperkalaemia risk
Bar chart: heart failure trials show RAASi linked to higher hyperkalaemia risk

AUSWIRKUNGEN VON RAAS-INHIBITOREN AUF DAS RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERON-SYSTEM12

Diagram: impact of RAASi on renal function
Diagram: impact of RAASi on renal function
ERHÖHTES HK-RISIKO IN
KLINISCHEN STUDIEN
Auswirkungen von RAAS-Inhibitoren
auf das Renin-Angiotensin-
Aldosteron-System

HYPERKALIÄMIE FÜHRT ZU SUBOPTIMALEN THERAPIE MIT RAAS-INHIBITOREN

Die aktuellen Leitlinien empfehlen eine Dosisreduktion oder das Absetzen von RAAS-Inhibitoren, wenn persistente Hyperkaliämie ein Problem darstellt.3,14,15 Hyperkaliämie ist somit oft ein Grund für den Verzicht auf eine Behandlung mit RAAS-Inhibitoren.2

  • In einer grossen schwedischen Studie16 setzte nahezu die Hälfte aller Patienten MRA innerhalb des ersten Behandlungsjahres nach einer Hyperkaliämie-Episode ab. Bei den meisten dieser Patienten wurde die Therapie im zweiten Jahr nicht erneut begonnen. 23% der Patienten setzten die ACEi/ARB-Begleitmedikation ab.

Oft wird wegen Hyperkaliämie auf eine Therapie mit RAAS-Inhibitoren verzichtet2

7,092
ambulante
Patienten

63.1
mittleres
Alter

82%
NYHA-Klasse II/III

Komorbiditäten
bei Beginn

icon

64.6%
mit arterieller
Hypertonie

icon

34.3%
mit Diabetes
mellitus

icon

17.8%
mit CKD

Graphic: RAASi therapy is often withheld due to hyperkalaemia
Graphic: RAASi therapy is often withheld due to hyperkalaemia
Graphic: RAASi therapy is often withheld due to hyperkalaemia

Informationen zur Studie
QUALIFY war eine internationale prospektive Längsschnittuntersuchung an ambulanten Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, die 1–15 Monate nach ihrer HF-Hospitalisierung rekrutiert wurden.

Allerdings ist die Reduktion oder das Absetzen von RAAS-Inhibitoren mit einem erhöhten Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko17–19 sowie einem erhöhten Hospitalisierungsrisiko verbunden.18 

icon

Ärzte stehen daher oft vor einem Dilemma. Sollen Sie weiter RAAS-Inhibitoren verabreichen und die Hyperkaliämie in Kauf nehmen oder sollen sie die Therapie mit RAAS-Inhibitoren reduzieren/beenden und ein schlechteres Behandlungsergebnis hinnehmen?

Erforderlich wäre eine Therapie, mit der HF-Patienten die sinnvolle Therapie mit RAAS-Inhibitoren weiter erhalten können und die gleichzeitig die zuverlässige und vorhersagbare langfristige Kontrolle des K+-Serumspiegels gestattet.

Bei Reduktion oder Absetzen von verdoppelt sich das Mortalitätsrisiko17

Bar chart: mortality risk in HF doubles when RAASi is reduced or stopped

DIE DERZEITIGEN THERAPIEOPTIONEN BEI CHRONISCHER HYPERKALIÄMIE SIND BEGRENZT

Für das Hyperkaliämie-Management sind sowohl kurz- als auch langfristige Behandlungsstrategien entscheidend.20 Die derzeit verfügbaren Optionen konzentrieren sich jedoch insbesondere auf den Notfall- und Intermediate-Bereich. Die aktuellen Therapieoptionen bei chronischer Hyperkaliämie unterliegen substanziellen Einschränkungen.20

Image: current treatment options for chronic hyperkalaemia are limited

Der Verzehr gesunder Nahrungsmittel kann durch Anpassungen der Ernährung verringert werden.21 Bei Patienten, die bereits Einschränkungen bei ihrer Ernährung hinnehmen müssen, könnten weitere Ernährungsanpassungen nur sehr schwer einzuhalten sein.22,23 Die Auswirkungen von Eingriffen in die Ernährung sind nicht gesichert.22

Image: current treatment options for chronic hyperkalaemia are limited

Traditionelle Kaliumbinder (Natriumpolystyrolsulfonat und Calciumpolystyrolsulfonat) können mit lebensbedrohlichen gastrointestinalen Nebenwirkungen und Hypokaliämie assoziiert sein.24,25 Auch sind sie möglicherweise nicht für Patienten geeignet, die keine Erhöhung des Natriumspiegels vertragen (Natriumpolystyrolsulfonat).25

Image: current treatment options for chronic hyperkalaemia are limited

Für das symptomatische Management von Verstopfungen bei Patienten mit HFrEF werden Schleifendiuretika in geringstmöglicher Dosierung empfohlen.26

Deren Verwendung im Rahmen des Hyperkaliämie-Managements kann zu Verschlechterungen der Nierenfunktion, der Kontraktion des Plasmavolumens und einer Absenkung des Blutdrucks führen.26 

Ausserdem kann ihre Anwendung die Hochtitrierung der leitlinienkonformen Dosierungen von ACEi/ARB26 behindern.

In einer Beobachtungsstudie aus der medizinischen Praxis zeigten sich bei niedriger dosierten Schleifendiuretika bessere klinische Ergebnisse als ohne Dosisreduktion. Dessen ungeachtet verblieben 76% der Patienten im Widerspruch zu den Leitlinien auf der gleichen Dosis.27

icon

Was bis vor kurzem fehlte, ist eine zuverlässige langfristige Option für das Management chronischer Hyperkaliämie, mit der die Patienten ihre Therapie mit RAAS-Inhibitoren mit der gewünschten Dosierung fortsetzen können.20

Literaturverweise und Fussnoten

ACE, Angiotensin-II-konvertierendes Enzym; ARB, Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker; ARNi, Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor; CHARM, Candesartan in Heart Failure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity; CONSENSUS, Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study; CKD, Chronischer Niereninsuffizienz (chronic kidney disease); EMPHASIS, Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study; EPHESUS, Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study; HF, Herzinsuffizienz (heart failure); HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; HK, Hyperkaliämie; HOPE, Heart Outcomes Prevention Evaluation;HR, hazard ratio; I-PRESERVE, Irbesartan in HF patients with a preserved ejection fraction; K+, Kalium-Ionen; KI, Konfidenzintervall; KV, kardiovaskulär; MI, Myokardinfarkt; MRA, Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonist; NYHA, New York Heart Association; PARADIGM, Prospective Comparison of ARNi with ACEi to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity; PARAGON, Prospective Comparison of ARNi with ARBi Global Outcomes in HF with Preserved Ejection Fraction; QUALIFY, The Quality of Adherence to Guideline Recommendations for Life-saving Treatment in Heart Failure; RAAS, Renin−Angiotensin−Aldosteron System; RALES, Randomized Aldactone Evaluation Study; SOLVD, Studies of Left Ventricular Dysfunction; TOPCAT, Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist;

Referenzen:

1. Thomsen RW, et al. J Am Heart Assoc 2018;7(11):e008912. 2. Komajda M, et al. Eur J Heart Fail 2016;18(5):514−22. 3. Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016;18(8):891−975. 4. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355(9200):253−9. 5. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325(5):293−302. 6. Desai AS, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50(20):1959–66. 7. Pitt B, et al. N Engl J Med 1999;341(10):709−17. 8. Zannad F, et al. N Engl J Med 2011;364:11–21. 9. McMurray JJ, et al. N Engl J Med 2014;371(11):993−1004. 10. Solomon SD, et al. N Engl J Med 2019;381(17):1609−20. 11. Yancy CW, et al. Circulation 2017;136(6):e137−e161. 12. Palmer BF. N Engl J Med 2004;351(6):585−92. 13. Tromp T, van der Meer P. Eur Heart J 2019;21(Suppl A):A6−11. 14. Yancy CW, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62(16):e147−e239. 15. Lindenfeld J, et al. J Card Fail 2010;16(6):e1−e194. 16. Trevisan M, et al. Eur J Heart Fail 2018;20(8):1217−26. 17. Epstein M, et al. Am J Manag Care 2015;21(11 Suppl):S212−S220. 18. Ouwerkerk W, et al. Eur Heart J 2017;38(24):1883−90. 19. Martens P, et al. Acta Cardiol 2020; doi: 10.1080/00015385.2020.1771885. 20. Dunn JD, et al. Am J Manag Care 2015;21(15 Suppl):S307−S315. 21. National Kidney Foundation. The DASH Diet. Available at: kidney.org/atoz/content/Dash_Diet (accessed July 2020). 22. Palmer SC, et al. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD011998. 23. Vendramini LC, et al. Braz J Med Biol Res 2012;45(9):834−40. 24. Fachinformation Sorbisterit: www.swissmedicinfo.ch 25. Fachinformation Resonium A: www.swissmedicinfo.ch. 26. Ter Maaten JM, et al. Clin Res Cardiol 2020;109(8):1048−59. 27. Kapelios CJ, et al. Eur J Heart Fail 2020; doi: 10.1002/ejhf.1796.